医保诈骗案折射美国医疗体制弊端

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美国司法部长杰夫·塞申斯日前在新闻发布会上宣布，联邦检察官已在全美范围内对涉嫌参与医保药物诈骗的412名医疗从业者提出起诉，他们涉嫌滥开止痛药及伪造医疗账单骗取联邦医疗保险和医疗补助，涉案金额高达13亿美元。截至记者发稿时，司法部已逮捕115名医生等医务人员。另有近300名医保服务人员被暂停或被禁止参与联邦医疗保险计划。这是美国历史上规模最大的一次打击医保诈骗行动。

目前，在美国有不少医疗从业者违背医德，将行医变成犯罪营生。美国司法部于2007年成立了专门打击医保欺诈的工作组，司法部文件显示，医保诈骗案件规模呈上升趋势。2013年，全美仅查出10个州的89名涉案人员，到2017年已发展至41个州400多人，4年间增长近5倍。不断攀升的数据表明，美国医疗体系的漏洞和缺陷一直没有改善，反而越来越成为不法分子的牟利手段。

过去10年里，司法部打击医保欺诈工作组已起诉3500人，涉案金额多达125亿美元

“这些医务人员弃医德于不顾，将个人贪欲凌驾于救死扶伤之上，对造成的灾难性后果置若罔闻。”塞申斯对此尤为愤怒。

在佛罗里达州的棕榈滩镇，一家机构通过提供礼品卡、赌场之旅、免费用药等来招募药物上瘾者。随后，这家机构以戒毒所的名义提交高达580万美元“医保账单”以骗取补贴。在得克萨斯州的休斯敦，一家诊所每天至少为六七十人开具不必要的止痛药处方，甚至有医生累计开出1.2万张、高达200万单位剂量的医用鸦片类处方。仍然是在佛罗里达州，有人通过伪装冒充美国海军退役少校，成功骗取众多退伍老兵的美国军队医疗系统个人信息，进而伪造医保账单。另外，在密歇根州，还有医生被控开具不必要的处方药品，甚至将其中大部分药品在街头贩卖。

这些前所未闻的案例，不由让塞申斯感叹，“一些医生、护士和药剂师的选择违反了他们最初的从业誓言，将贪婪放到本该救治的病人之前。”

《纽约时报》日前披露的一起家族式作案，则更凸显了这类问题的严重性。据报道，52岁的莉莉安·理查德森住在明尼苏达州，早在2012年时就因医疗诈骗罪被判刑，禁止5年内从事医疗救助工作，同时要求归还6.5万美元。然而惩罚并没有让理查德森收手，反而让她伙同亲属继续行骗。为了掩人耳目，理查德森让自己的女儿、两个姐姐、嫂子及两名朋友运营5家新的家庭医疗保健中心。在她这个“老手”的带领下，这5家机构成了日夜不停的“开单流水线”。

根据法庭的文件，自2013年以来，以理查德森为首的犯罪团伙共获赔账单金额超过700万美元。明尼苏达州司法部长罗莉·斯旺森称，这些机构从病人到雇员，大部分都是理查德森的家人或朋友，还有一部人是被承诺得到回扣。目前，以理查德森为首的这一犯罪团伙，因涉嫌骗取约750万美元医疗补助资金，被明尼苏达司法部以盗窃及诈骗等9项罪名起诉。

过去10年里，美国司法部下设的打击医保欺诈工作组已经起诉3500人，涉案金额多达125亿美元。不过，这似乎只是个开始。

美国医生和医院滥开处方镇痛药的现象非常普遍，使得吃药上瘾的人一年比一年多

“全美约有200万人对镇痛药物上瘾，每11分钟就有一个美国人死于过量使用镇痛药物。这些医护人员用损害纳税人的利益肥了自己的腰包，更可怕的是，这还助长了毒瘾。”塞申斯在新闻发布会上如是说。

滥用医用鸦片，被认为是数以万计的海洛因和芬太尼过量使用的根源。《今日美国报》报道称，美国有数千万人每年都在承受着各种慢性疼痛的折磨，因此，美国也成为全世界对于止痛药需求最大的国家。然而，很多市面上流行的止痛药却具有上瘾性，其中一些含有“类鸦片”成分的止痛药不仅有比吗啡还要强的上瘾性，还会令人极易沾染上含有类似成分的毒品。

医用鸦片的这一属性，使得一些医护人员违规将政府严格限制的这类止痛药，过量出售给他人。一些医疗康复机构和戒毒所也看到这其中的“商机”，拿钱和毒品收买低收入的瘾君子们，伪造和虚报给这些人进行化验和治疗的医疗账单，从而骗取保险公司和政府的相关经费。

《迈阿密先驱报》报道称，佛罗里达成为美国医保诈骗的重灾区，滥用药物已经成为该州棕榈滩镇最大的产业，每年创收超过10亿美元。

“美国医生和医院滥开处方镇痛药的现象非常普遍，使得吃药上瘾的人一年比一年多，有关部门应该采取行动治理滥开、滥用药物的问题。”美国卫生与公众服务部长汤姆·普赖斯在新闻发布会上对此呼吁。

长期以来，美国保险公司和医疗机构形成“利益共同体”，导致医疗服务价格一路攀升

美国的医疗保险制度分为公共医疗保险和私人医疗保险。公共医疗保险制度主要包括老年和残障健康保险、医疗补助、儿童健康保险项目及其他保险。其中最重要、惠及面最广的是老年和残障健康保险以及医疗补助。

根据规定，全国性的报销由医疗保险与医疗补助服务中心负责监管，但在具体运营方式上各州有所不同。“医疗保健欺诈行为与美国医疗补助计划的控制不力有关。”乔治梅森大学卫生政策研究与伦理中心主任莱恩·尼克尔斯在接受媒体采访时表示。

打击医保诈骗行为，对美国而言，并不容易。长期以来，美国保险公司和医疗机构形成“利益共同体”，导致医疗服务价格一路攀升，而巨额账单就为违规套取医保资金提供了便利。《纽约时报》报道称，在现行的医疗保险项目下，每个月向医疗保险和医疗照顾中心申请加入的服务主体超过4.5万个，医疗保险项目每天开具的账单超过450万份，对于这一数字，司法部等联邦执法部门无法实现全覆盖监管和审查。

更令人震惊的是，由于医疗保险项目监管的漏洞，有的医生在被查处之后仍然拥有开具处方的权力。2011年，联邦参议员奥林·哈奇和汤姆·科本曾向医疗保险和医疗照顾中心提交了一份被判医疗欺诈罪行的医生名单，名单上的34名医生被定罪后却仍然留在医疗服务提供者的名单上，意味着他们还能正常看病开药。

美国舆论认为，要想彻底解决问题，必须改变目前这种联邦政府医疗保险系统缺乏整体设计的局面，精简保险项目，削减服务主体，进行真正深层次的改革。

事实上，医改一直是美国政界最具争议的话题之一。美国参议院多数党领袖麦康奈尔17日说，共和党废除并替换“奥巴马医改”方案(即《平价医疗法案》)的尝试已经失败，参议院接下来将投票暂缓两年废除“奥巴马医改”方案。如此看来，两党的纷争导致美国医改前途未卜，短时间内看不到希望。